Usmernenie od hlavného revízneho farmaceuta VšZP PharmDr. Janky Durajovej k zmenám v online kontrolách:

 

Dňa 7.12.2020 bude po 15:00 vo VšZP v eRecepte v číselníkoch pre online kontroly zmenená závažnosť 2 kontrol z váhy VAROVANIE/CHYBA na ODMIETNUTIE. Budú to kontroly VYN-SCH a PRO-VYN:

 

Kód

Text

Závažnosť

Popis

PRO-VYN

Produkt {} je možné hradiť poisťovňou len na výnimku, ale príznak pre výnimku nebol nastavený. Produkt nebude hradený.

ODMIETNUTIE

pri preskripcii bol predpísaný produkt, ktorý je možné predpísať len na výnimku a príznak pre výnimku (položka ProduktNaVynimku) nebol vyplnený;
- nekontroluje sa, ak je dôvod úhrady pacienta JASAM alebo NEZML (položka DovodUhradyPacienta)

VYN-SCH

Produkt {} je možné hradiť poisťovňou len na výnimku ale výnimka nebola schválená. Produkt nebude hradený.

ODMIETNUTIE

pri preskripcii bol predpísaný produkt-liek, dietetikum alebo nekategorizovaná zdravotnícka pomôcka (položka KodProduktPZSVykaz), ktorý je možné predpísať len na výnimku, ale výnimka nebola schválená alebo nie je k dátumu predpisu platná Už/ešte;
- nekontroluje sa, ak je dôvod úhrady pacienta JASAM alebo NEZML (položka DovodUhradyPacienta)

VYN-SCHZP

Zdravotnícku pomôcku {} je možné hradiť poisťovňou len na výnimku ale výnimka nebola schválená. Produkt nebude hradený.

VAROVANIE - ostáva

pri preskripcii bol predpísaný produkt-zdravotnícka pomôcka kategorizovaná (položka KodProduktPZSVykaz), ktorý je možné predpísať len na výnimku ale výnimka nebola schválená; alebo nie je k dátumu predpisu platná Už/ešte;
- nekontroluje sa, ak je dôvod úhrady pacienta JASAM alebo NEZML (položka DovodUhradyPacienta)

 

Dopad bude na služby ulož preskripčný záznam a na všetkých predpisujúcich lekárov, ktorí sa ešte do dnešného dňa nenaučili označovať pri predpise liekov, ZP a DP so súhlasom (s potrebným schválením vopred) produkt na výnimku ÁNO. Nakoľko nám to spôsobuje pretrvávajúce problémy – chýbajúce údaje o výnimke pre výdaj v lekárni a komplikáciu pre nasadzovanie kontrol na čerpanie výnimiek pre predpis a výdaj, bolo prijaté rozhodnutie o zmene závažnosti kontrol na tvrdú chybu, ktorú nie je možné obísť. Pre kontroly platí, že sa nevykonávajú, ak ide o predpis na plnú úhradu pacienta.

 

Takto by sme mali zabezpečiť, že nám prestanú vznikať elektronické predpisy bez údajov o schválení poisťovne tam, kde je to nevyhnutné.

 

Predpis zdravotníckych pomôcok kategorizovaných s príznakom ZP v kategorizačnom zozname (schvaľuje zdravotná poisťovňa), kedy si prichádza pacient až po vystavení predpisu vybaviť súhlas poisťovne, musí mať tiež označenie, že ide o produkt na výnimku ÁNO (napr. vozíky, el. postele, inzulínové pumpy...). Pre tieto, ale platí výnimka, že v čase vystavenia predpisu schválenie zdravotnej poisťovne ešte nemusí existovať, z tohto dôvodu boli vyčlenené do samostatnej kontroly VYN-SCHZP, ktorá aj naďalej ostane v závažnosti VAROVANIE a bude mať len upozorňujúci charakter, aby predpisujúci lekár informoval poistenca, že pred výdajom ZP je potrebné vybaviť schválenie na zdravotnej poisťovni.

 

K dnešnému dňu evidujeme stále ešte cca 35% prichádzajúcich volaní, ktoré majú označenie produkt na výnimku FALSE, avšak mali by mať TRUE, na čo je užívateľ upozornený výstupom kontroly PRO-VYN. Z tohto dôvodu predpokladám, že niektorí Vaši klienti sa Vám po nasadení uvedenej zmeny ozvú s tým, že majú problém a niečo im nefunguje.

 

Ak lekár dostane výstup z kontroly - PRO-VYN – riešenie a oprava je jednoduchá, musí označiť príznak: produkt na výnimku ÁNO.

Ak lekár dostane výstup z kontroly - VYN-SCH – znamená to, že k dátumu predpisu neexistuje súhlas v zdravotnej poisťovni na produkt a pre pacienta, ktorý predpisuje – buď neexistuje vôbec, vtedy je potrebné podať žiadosť o úhradu a až následne je možné realizovať predpis, alebo schválenie už/ešte nie je platné.  Ak je potrebné zmeniť platnosť už vydaného ešte nedočerpaného súhlasu alebo realizovať zmenu schváleného produktu, lebo prichádza k zmene kódu/balenia identického lieku (nemení sa liečba, ani schválený liek sila a veľkosť balenia od konkrétneho výrobcu), resp. je evidovaný výpadok na trhu schváleného produktu = akúkoľvek zmenu je potrebné vopred riešiť s poisťovňou a predpis realizovať až po úprave schválenia v informačnom systéme zdravotnej poisťovne. Riešenie „napíšem to na papier“, keď to nejde elektronicky nie je správne, nakoľko problém nezmizne a iba sa presunie do lekárne, pričom lekárnik nemá kompetenciu žiadať poisťovňu o zmenu a nemá informáciu o tom, že údaje uvedené rukou na recepte nie sú platné. Obdoba uvedenej kontroly pre dispenzačné záznamy nebola ešte nasadená (do Vianoc určite bude). Pre lekáreň má takáto chyba – jej ignorovanie predpisujúcim lekárom za následok, že ak vyfakturuje takýto produkt na poisťovňu, tento jej nebude uhradený.