Dňa 11.1.2021 budú po 15:00 vo VšZP v eRecepte nasadené nové kontroly pre „výnimkové“ lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktorých úhrada podlieha predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne.
1. Kontrola na vyčerpanosť výnimky v čase predpisu (VYN-CERPP) – závažnosť VAROVANIE (u lekára) – ODMIETNUTIE cca po mesiaci
- kontrola pri ukladaní preskripčného záznamu, systém posudzuje vyčerpanie výnimky už pri zasielaní predpisu z ambulantného systému lekára
- systém zistí doterajší stav čerpania výnimky a zabráni predpisovaniu, ak je nad rámec schváleného množstva výnimky. Systém na zistenie nevyčerpaného množstva produktu porovná schválené množstvo vo výnimke s množstvom v čase predpisu už vyčerpanom, ku ktorému pripočíta aj množstvo, ktoré sa práve predpisuje
- Ak stav čerpania je väčší ako schválené množstvo systém vyvolá kontrolu VYN-CERPP a odmietne zápis predpisu lekára
- Identifikácia výnimky - na základe rodného čísla, kódu produktu a dátumu predpisu pre produkty – s návrhom nutným (v kategorizácii príznak ZP, lieky nekategorizováné a predpis bez označenia JASAM) alebo návrh variabilný, ak lekár označil produkt na výnimku áno alebo poisťovňa identifikovala existujúcu výnimku pre produkt a poistenca (dietetické potraviny po 6 mesiacoch, lieky súhlas pri nesplnenom preskripčnom/indikačnom obmedzení bez príznaku ZP v Zozname)
- ak existuje v danom dátume predpisu viac súčasne platných návrhov (prekrývanie platností) systém sa snaží dočerpať staršiu. V prípade, že je táto vyčerpaná úplne prejde automaticky na novšiu, ak staršia nie je dočerpaná úplne, avšak voľná zásoba nie je dostačujúca pre množstvo na predpise, predpis bude odmietnutý a zároveň budú odoslané údaje o výnimke aj s aktuálnym nevyčerpaným = voľným množstvom pre predpis
Text (chyby):
Rozhodnutie s číslom: {CisloVynimky} je schválené a platné, ale množstvo týmto predpisom by bolo prečerpané o {ABS(NevycerpaneMnozstvo)}
Nekontroluje sa ak:
- je dôvod úhrady v APIPreskripcnyZaznam.DovodUhrady zaslaný ako „JASAM“ alebo „NEZML
2. Kontrola pre informáciu o stave výnimky v čase predpisu (VYN-STAVP) – závažnosť INFO (u lekára)
- kontrola pri ukladaní preskripčného záznamu, systém poskytuje informáciu o stave výnimky, ak sa predpisuje produkt, pre ktorý je nutná výnimka a pre poistenca, predpisovaný produkt a dátum predpisu existuje platná výnimka alebo je výnimka variabilná (štandardne nie je vyžadovaná v zmysle kategorizačného zoznamu), ale poistenec má schválenú výnimku a lekár označil pri predpise, že ide o produkt na výnimku (napr. z preskripčného alebo indikačného obmedzenia, ide o predpis dietetickej potraviny po 6 mesiacoch pri limite L7 - nutričná podpora a pod.) alebo poisťovňa identifikovala existujúcu výnimku pre produkt a poistenca
Nekontroluje sa ak:
- je dôvod úhrady v APIPreskripcnyZaznam.DovodUhrady zaslaný ako „JASAM“ alebo „NEZML"
Text (chyby):
Stav schváleného a platného rozhodnutia - CisloVynimky: {}, PlatnostOd: {Dátum začiatku platnosti výnimky}, PlatnostDo: {Dátum konca platnosti výnimky}, SchvaleneMnozstvo: {Celkové schválené množstvo produktu na výnimku}, NevycerpaneMnozstvo: {Ešte nevyčerpané množstvo produktu na výnimku, ktoré je možné vydať v lekárni/výdajni bez uvažovania množstva, ktoré je na tomto predpise}, DohodnutaCena: { Maximálna úhrada poisťovne pre produkt z výnimky }, PoznamkaZP:{Poznamka}
3. Kontrola na vyčerpanosť výnimky v čase výdaja (VYN-CERPD) – závažnosť VAROVANIE (v lekárni) ODMIETNUTIE cca po mesiaci
- kontrola pri ukladaní dispenzačného záznamu, systém posudzuje vyčerpanie výnimky už pri zasielaní záznamu o výdaji z lekárenského informačného systému
- systém zistí doterajší stav čerpania výnimky a zabráni výdaju, ak je nad rámec schváleného množstva výnimky. Systém na zistenie nevyčerpaného množstva produktu porovná schválené množstvo vo výnimke s množstvom v čase výdaja už vyčerpanom, ku ktorému pripočíta aj množstvo, ktoré sa práve vydáva
- Ak stav čerpania by bol väčší ako schválené množstvo systém vyvolá kontrolu VYN-CERPD a odmietne zápis výdaja
- Identifikácia výnimky - na základe rodného čísla, kódu produktu a dátumu predpisu pre produkty – s návrhom nutným (v kategorizácii príznak ZP, lieky nekategorizováné a predpis bez označenia JASAM) alebo návrh variabilný, ak lekár označil produkt na výnimku áno (dietetické potraviny po 6 mesiacoch, lieky súhlas pri nesplnenom preskripčnom/indikačnom obmedzení bez príznaku ZP v Zozname)
- ak existuje v danom dátume predpisu alebo výdaja viac súčasne platných návrhov (prekrývanie platností) systém sa snaží dočerpať staršiu. V prípade, že je táto vyčerpaná úplne prejde automaticky na novšiu, ak staršia nie je dočerpaná úplne, avšak voľná zásoba nie je dostačujúca pre množstvo vo výdaji, výdaj bude odmietnutý a zároveň budú odoslané údaje o výnimke aj s aktuálnym nevyčerpaným = voľným množstvom pre výdaj
- upozornenie – kontrola sa vykonáva nad dispenzačnými záznamami s čiarovým kódom, ale aj bez čiarového kódu = t.j. aj nad záznamom o výdaji z papierového predpisu. V oboch prípadoch je závažnosť VAROVANIE/ po mesiaci ODMIETNUTIE. Záznam, o výdaji lieku má vznikať v zmysle legislatívy bezodkladne. V prípade, keď k „retaxu“ dôjde až po výdaji lieku, bez prítomnosti poistenca a dispenzačný záznam nevznikol bezodkladne, riziko takéhoto výdaja preberá lekárnik a aj riešenie vzniknutej situácie bude v jeho rukách. Zdravotná poisťovňa nebude od tohto momentu uplatňovať prečerpané množstvo u predpisujúceho lekára, ak bola online lekáreň informovaná o prečerpaní výnimky.
Nekontroluje sa ak:
- ak sa zasiela v APIDocasnaVZS.CenaVykazana = 0 alebo null;
- ide o výdaj nadlimitného množstva zdravotníckych pomôcok – č. rozhodnutia začína ZL* (poistenec má nárok na limitné množstvo podľa limit tabuliek a nadlimit zo schválenia, nakoľko nie je možné rozhodnúť v čase výdaja, o ktorý výdaj ide, kontrola čerpania sa nevykoná, vtedy sa vykoná iba naplnenie info o výnimke
Text (chyby):
Rozhodnutie s číslom: {CisloVynimky} je schválené a platné, ale množstvo týmto výdajom by bolo prečerpané o {ABS(NevycerpaneMnozstvo)}
4. Kontrola existencie výnimky v čase výdaja – VYN-SCHD – závažnosť ODMIETNUTIE (v lekárni)
- kontrola pri ukladaní dispenzačného záznamu, systém pri výdaji produktu pre ktorý je nutná existencia schváleného návrhu na zdravotnú starostlivosť-výnimky kontroluje, či existuje takýto návrh a to s platným rozhodnutím v čase výdaja.
Nekontroluje sa ak:
- ak sa zasiela v APIDocasnaVZS.CenaVykazana = 0 alebo null;
Text výnimky (chyby):
Produkt {} je možné hradiť poisťovňou len na výnimku, ale výnimka nebola schválená. Produkt nebude hradený
5. Kontrola pre informáciu o stave výnimky v čase výdaja (VYN-STAVD) – závažnosť INFO (v lekárni)
- kontrola pri ukladaní dispenzačného záznamu, systém poskytuje informáciu o stave výnimky, ak sa vydáva produkt, pre ktorý je nutná výnimka a pre poistenca, predpisovaný produkt a dátum predpisu existuje platná výnimka alebo je výnimka variabilná (štandardne nie je vyžadovaná v zmysle kategorizačného zoznamu), ale poistenec má schválenú výnimku a lekár označil pri predpise, že ide o produkt na výnimku (napr. z preskripčného alebo indikačného obmedzenia, ide o predpis dietetickej potraviny po 6 mesiacoch pri limite L7 - nutričná podpora a pod.)
Nekontroluje sa ak:
- ak sa zasiela v APIDocasnaVZS.CenaVykazana = 0 alebo null;
Text (chyby):
Stav schváleného a platného rozhodnutia - CisloVynimky: {}, PlatnostOd: {Dátum začiatku platnosti výnimky}, PlatnostDo: {Dátum konca platnosti výnimky}, SchvaleneMnozstvo: {Celkové schválené množstvo produktu na výnimku}, NevycerpaneMnozstvo: {Ešte nevyčerpané množstvo produktu na výnimku, ktoré je možné vydať v lekárni/výdajni bez uvažovania množstva, ktoré je na aktuálnom dispenzačnom zázname}, DohodnutaCena: {Maximálna úhrada poisťovne pre produkt z výnimky}, PoznamkaZP:{Poznamka}
6. Zmena závažnosti PRO- NEKATP – závažnosť ODMIETNUTIE (u lekára)
- kontrola pre nekategorizované lieky, ktoré hradí poisťovňa len na výnimku, ak nie je na daný produkt vydaná skupinová úhrada nad rámec kategorizácie a pre poistenca neexistuje schválená výnimka
Nekontroluje sa ak:
- je dôvod úhrady v APIPreskripcnyZaznam.DovodUhrady zaslaný ako „JASAM“ alebo „NEZML alebo je predpis označený ako produkt na výnimku ÁNO a predmetná výnimka k dátumu predpisu existuje
Text (chyby): nová textácia k 5.1.2021
V recepte je potrebné vyznačiť, či ide o schválenú výnimku, alebo vyznačiť, že si pacient produkt hradí sám. Produkt {} nie je hradený z verejného zdravotného poistenia.
7. Služby eReceptu - daj a vyhladajPZ vrátia aktuálne údaje o výnimke/návrhu na ZS (v lekárni)
V tomto prípade nejde o novú kontrolu, ale o novú službu, zatiaľ nevizuálnu, ktorá zbehne vždy automaticky na pozadí pri volaní služieb daj a vyhladajPZ, ak predpis niesol naplnené údaje o výnimke v API údaje výnimka.
Tieto už v čase výdaja nemusia byť aktuálne, mohlo dôjsť k aktualizácii ceny, schváleného množstva, platnosti, ktorá je v čase vyhľadania predpisu iná ako bola pri jeho zápise, a preto sa údaje pri vyhľadaní „refreshnú a ak existujú nové, naplnia sa do API údajov výnimky tieto.
V rozvoji na rok 2021 plánujeme pripraviť pre lekárov a lekárne túto službu aj ako vizuálnu „over výnimku“, kedy na základe zadaných vstupných údajov – kód produktu a rč bude možné vykonať overenie výnimky k dátumu volania nezávisle od predpisu/výdaja a bude možné vykonať ho aj pre lieky podávané ambulantne (spôsob úhrady A/AS).
V prípade výskytu problémov, hláseného nekorektného výstupu kontrol v rozpore s deklarovaným zoznamom poprosím kontaktovať mailom: jana.durajova@vszp.sk, branislav.linsky@vszp.sk alebo nikolaos.charizopulos@vszp.sk